人格障碍

从临床与精神病理学、评估与看护、立法与制度层面。

更好理解人格障碍，更好帮助病人适应社会。

据统计，约 5% 至 15% 的成人有人格障碍问题。

不是精神错乱、不是神经过敏、不是行为乖张，也非正常表现。

家庭、职场、社会使人际关系复杂化，抑或医疗、立法。

导致边缘型人格、自恋型人格、偏执型人格等典型障碍。

本书针对病理学特征，提供具有操作性的临床实践指导。

是什么导致人们出现人格障碍？是由于家庭、企业、机构使得人际关系复杂化，还是医疗或立法所致？本书在前人对人格障碍所作的经典界定的基础上（精神病态、边缘型人格、自恋型人格、偏执型人格），针对具体障碍的病理学特征，提供更具操作性的临床实践指导。

本书均由法国从事人格障碍研究与治疗的精神病学、医学专家，涉及人格障碍犯罪者的司法专家及一线工作者参与撰稿，从多个角度反映了当下法国人格障碍研究与治疗和司法相关工作开展的面貌。

作者：

罗兰•库唐索（Roland Coutanceau），精神科医生、（guo jia ji )专家、法国精神健康协会主席，在巴黎第五大学、莱克朗兰-比塞特尔的一家专业机构及心理医师学院教授法律心理学和精神病学。

若阿娜•史密斯（Joanna Smith），临床心理学家、眼动脱敏再加工（EMDR）疗法医师、生命周期整合（ICV）疗法治疗师，在法国心理医师学院和巴黎第五大学教授课程。

译者：

王丽云，女，1990 年 5 月生。上海外国语大学和巴黎第三大学联合培养博士，现为同济大学外国语学院讲师。主要译著有《生物进化：多么奇妙的冒险》、《探秘核电站》等。现主持国家社科基金中华学术外译项目 1 项。

作者名单

序言／朱利安丹尼尔•盖尔菲，帕特里克•阿迪

前言／罗兰•库唐索

第1部分临床表现

第1章 DSM-Ⅴ中的人格障碍／朱利安丹尼尔•凯勒菲

第2章 边缘型人格障碍／贝尔纳•格朗热

第3章 从反社会型人格到精神病态／米歇尔•贝内泽什，帕特里克•勒•比昂

第4章 错乱倒置：基于法医临床的重组／丹尼尔•扎居里

第5章 偏执/夸大 ： 两个自我问题／罗兰•库唐索

第6章 儿童和青春期前期青少年的人格障碍／让伊夫•阿耶

第2部分精神病理学

第7章 支配关系／罗热•多雷

第8章 边缘状态和创伤经历／让吕克•维奥

第9章 精神疾病和人格障碍： 一个有关标准的问题？／让•莫特（又名法利斯）

第10章 实施性侵的青少年的人格特点——临床犯罪学研究／萨米埃尔•勒米特

第11章 精神创伤的本质及其在边缘型人格构造过程中的作用——从诊断确定到预防与治疗／迪迪耶•布尔茹瓦

第12章 创伤解离、早期缺失和人格障碍： 理论方法／若阿娜•史密斯

第3部分演变

第13章 精神病学、心理学和犯罪心理学鉴定／罗兰•库唐索

第14章 人格障碍、精神病刑法鉴定和辨别力异常／西里尔•芒扎内拉，马加利•泰拉尔迪拉，塞农•让路易

第15章 目前的心理学和精神病学鉴定能否坚持到最后？／阿兰•佩南

第16章 人格障碍与测验／塞迪勒•热纳维耶芙

第17章 人格的潜在结构——依托维度方法的经验之谈／M.邦布里什，N.隆普雷，O.范德斯蒂康，J.P.盖

第18章 罗夏墨迹测验的人格组织层面／若阿娜•史密斯

第19章 评估重复犯罪风险和犯罪危险性／若阿娜•古兰

第20章 法国国家评估中心介绍／玛丽•戴特斯

第4部分治疗

第21章 对跟踪治疗的几点建议／罗兰•库唐索

第22章 在法国国家卫生管理局有关精神病的听证会后，精神病改称为具有精神病特征的边缘状态／让•路易•塞农

第23章 边缘型障碍的图式治疗／菲鲁泽•梅朗

第24章 边缘型人格障碍的团体情感认知疗法／菲鲁泽•梅朗

第25章 图式和犯罪行为／西尔万•克罗谢

第26章 创伤解离、早期缺失和人格障碍：治疗方法／若阿娜•史密斯

第27章 为了保护儿童，对其患有边缘型人格障碍的父母进行治疗的团队／L.拉波特，L.乌尼斯，I. 拉维奥莱特，J.F.谢里耶，S.拉瓦

第28章 SPIP 和PPR：一个独特的、需要深化的实验／菲利普•鲍狄埃，玛丽娜•帕若尼

第5部分特殊问题

第29章 创伤解离和人格障碍——或我们如何变得让自己陌生？／米里埃尔•萨尔莫纳

第30章 人格障碍和以丧事为背景的心理疗法／埃莱娜•罗曼诺

第31章 孟乔森式施虐母亲——临床上所说的是失去理智还是精神病妄想？／伊夫伊朗•埃斯弗特斯

第32章 未成年性侵受害者的司法听证会：犯罪学方法／贝尔纳•维拉莫，让米歇尔•布勒东，马克•帕萨马尔,奥利维耶•泰利耶

第6部分立法定位和机制

第33章 人格障碍和刑法允许的治疗措施——总结和前景／米里昂•凯梅内

第34章 困难病人治疗单位中的人格障碍／让卢克•塞南热，亚历山大•巴拉塔

第35章 人格障碍在SMPR的治疗——一个专门针对性犯罪者的治疗机制／马加利•博东布吕泽尔，弗洛朗•加泰里亚

第36章 在性犯罪者对治疗的接受性方面所面临的挑战：重拾希望的历程／维尔日尼•吉亚尔，安德烈•梅克基邦

后记司法、治疗和教育中的人格障碍——理论上的倒退还是方法论上的启发？／卢依克•维莱比，安娜•温特

参考文献 / 488

第16章 人格障碍与测验／塞迪勒•热纳维耶芙

与精神病学家不同，心理学家的重要职能之一在于对其病人进行临床或疾病测验。临床上的谈话当然可以评估人格，但为了进行更深入的研究，我们可以对病人进行人格测验，从而对其进行更好、更全面的评估。

心理学家使用两种测验： 心理测验和人格测验。

心理测验用来评估主体的认知和记忆能力，在此，我们不对其进行研究。人格测验在于让病人参照正常状态对自己有一个更好的了解。它还可以精确精神障碍的医疗诊断。比如，对一个精神病诊断来说，测验可以帮助心理学家和精神病学家在对主体危险性作出评估后，制定更好的治疗方案。（zui）近的一个例子： 被病人勒住的一个女心理学家刚刚证实，在危机时刻，某些精神病人对治疗师来说具有危险性。

诚然，相比心理测验来说，人格测验更需谨慎对待，被认为可信度更低一些，因为，这方面的研究标准化程度低，在对结果的解释过程中，主观性更大。

任何形式的测验，其实施和解释都要求施测者具有不断更新的知识、特殊经验和能力，这可以（zui）大限度地避免主观性。

在一项人格测验中，心理学家不仅要研究测验结果，还要研究主体在测验期间的行为、反应、抵抗、评论、回答问题所需的时间等所有可能揭示其人格的因素。

在普通民众中，人格测验很少被用来评估身体上的损害，相反，它经常用于遗产处理事务。在鉴定时，可以对一个家庭中的不同成员进行研究，在家庭冲突、离婚时，研究父母的人格，发现可能存在的病症，以及面对父母离婚时孩子的感觉。

测验以何种方式、在何种程度上能够使人格障碍客观化？

测验用来揭示人格的主要特点、结构，研究临床表现是正常的还是病态的，还可以探测主体是否在装病或其操纵企图。透过测验，我们还可以检验谈话方式是否合适，比如，如果一个人在谈话过程中不停地哭泣，我们应该会从抑郁症和焦虑症测验中找到一个结果；如果情况并不是这样的，我们就会想到，被鉴定人会用一种吵闹的甚至是戏剧化的方式表达抑郁情感。这或许是感情深刻的表现。

测验可以精确对抑郁症的研究： 测量它的强度和形式。不应该忘记的是，抑郁症也会对主体的智力水平产生很大影响。智力减退是（zui）主要的影响之一，此外，主体还可能缺乏信心、安定感，由于自我贬低而丧失自尊，缺乏动力。所有这些都会导致明显的智力丧失，这一点可以利用认知和记忆测验结果进行评估。

有一种抑郁形式很难评估，我们称之为掩饰抑郁症，精神疾病学对其作了很好的研究，它属于心身学范畴。我们在精神构造方面的能力越强，我们将情感躯体化的可能性就越小，当一个人无法用语言形容自己的痛苦时，躯体化就成为对压力的一个回应，痛苦通过躯体的扰乱表现出来，这种症状被称为“当前抑郁症”或“情感失读症”： 情感缺失，这是掩饰抑郁症的征兆，在大多数情况下，这是僵化人格的表现。在主题统觉测验（TAT）中，对图画反应的研究可以发现这类人格的一个特点： 依附于外在现实，外在代替衰退的内在世界。

面对那些经历过创伤事件的人，心理学家试图研究当事人的创伤后应激状态，为了做到这一点，心理学家会使用一些特殊的调查表： 《创伤后应激障碍自评量表》（PCLS）和《创伤事件影响量表（修订版）》（IES）。

测验可以帮助医生决定一个人是否需要接受监管或托管。

（中略）

儿童测验

儿童，尤其是幼儿，很难口头表达自己的情感，而更多地通过行为来表达。对他们的沉默或多动的研究构成心理学家的信息来源。测验为这类研究作了很好的补充。

罗夏墨迹测验

这项测验在儿童临床心理学中特别被提到，用来研究儿童的人格，依据儿童的回答和年龄进行分类。儿童被分为： 正常的，具有神经症特点，神经症，个性的，不成熟的，有缺陷的，精神病前期或精神病。

儿童主题统觉测验（CAT）

在这项测验中，儿童面对10幅图画，指导语是一样的： 根据所给的图画，讲一个故事。测验就像一个游戏，建立在言语交流的基础上。TAT中，图画上显示的是人，而CAT中，图画表现的是动物，因为，这可以方便儿童投射。这可以评估他们的心理运行。心理学家会研究故事构造的方式、与环境的关系，尤其是与亲人的关系、焦虑性质、抵制冲突的防御机制、表达出的恐惧感，尤其是恐怖症，抑制或控制、所涉及主题中出现的问题（口头的、肛门的、阴茎的）、焦虑的本质、超我的严厉性（禁止力量）、身份和自我等同，以及思考和适应过程（合适或不合适）。

PN： 黑脚的冒险经历

这项测验是为了探索儿童内心的冲突，原则与CAT一样，即儿童很容易地将自己等同为某个动物，在这里，是一头有着一只黑脚的小猪： 猪是儿童心理剧偏爱的动物。还有一个测验版本，动物是一头绵羊，主要针对穆斯林儿童。儿童被邀请选择他想保留的图画，并围绕这个图画讲一个故事。透过不同的图画，儿童讲述有关一头小猪及其周围环境的故事，这可以显示儿童联系不同表征和情感的能力。心理学家研究儿童的偏好及其等同图像，以及儿童的个性、区分能力和空间搜索能力。

家庭主题统觉测验（FAT）

通过反映日常家庭情况和活动，这个测验可以研究儿童与家庭的关系。画面可以激发大量的联想和投射，可以使心理学家了解儿童的家庭结构，与家庭成员之间相互作用有关的情感反应。研究主要涉及家庭冲突及其解决方式、界限的定义： 父母的参与是否符合通常的教育原则? 关系的质量： 谁是盟友，谁是压力制造者？界限的定义： 家庭中的等级问题，亲密型或疏远型： 家庭是开放的还是封闭的？是否存在虐待、性侵或抛弃？

在这些儿童投射测验中，研究还涉及俄狄浦斯情结问题。

以上介绍的测验主要依托儿童的口头表达。其他测验是一些游戏测验，比如舞台测验，它需要一个构思非常到位的游戏物体，这项测验经常在婴儿临床中使用。这项测验将儿童的家人搬上银幕，通过游戏的形式，儿童可以重现自己的情感冲突。

儿童画

在图画测验中，古迪纳夫（Goodenough）的小人画测验在于让孩子画一个小人，测验涉及两个方面： 孩子的智力和情感，通过一个成熟度量表，对孩子的图画作标记。

画小人

孩子只需遵循一项指导语：“请给我画一个小人。”图画的分析包括小人的位置，面积，其身体各部分的比例；形态，姿势和动作；颜色，拟人化程度，表达和环境。图画可以透露孩子的性格特点、情感发展，并表现出某些病态特征。

对孩子的图画，不能乱说一气，但在某些情况下，一些图画在那些真正的性侵受害者身上尤其说明问题，并指出，儿童的整个幻想生活是如何沉浸在性欲中。性侵占了他们整个意识和潜意识领域，他们的思想只围绕性这个概念运转。

画家庭

这个测验在于要求孩子画两个家庭： 自己的家和设想的家。这项测验能够使临床医师了解儿童的人格、他的家庭关系以及儿童抵抗的方式。这项测验可以使我们了解孩子在自己家中的位置。是否存在代际差异？父母是否被他区别对待？父亲或母亲是否被他重视？

画房子

它具有双重意义： 家庭内部和个人生活，对其他人的开放度；这项测验可以看到孩子的自我保护概念、对外界的开放度、其透明度或不透明度，以及孩子的包含与被包含理念。

D10

这项测验，是为那些学校心理学家设计的，它要求孩子用10个元素绘制一幅风景画： 一个男人、一条道路、一个女人、一些山、一个男孩、一座房子、一个女孩、一条小河、一个动物和一辆车。这幅画可以从多个层面去分析： 图解运动机能研究，孩子在测验中的态度，孩子对家的牵挂程度，智力和情感因素。

成人测验

罗森兹韦格的挫折测验

将主体置于24幅图画之前，这些图画表现了一个挫折场景，以此研究主体的反应，这些反应可以显示主体的部分性格。对结果的解释需要考虑对两项准则的回答： 攻击方向（外界承担惩罚，攻击对准挫败情况的制造者，比如这是您的错；自我承担惩罚，攻击朝向挫败主体，比如这是我的错）或不具有惩罚性（攻击不存在，比如，没关系）。在对那些边缘型、自恋型或精神病性患者的研究中，无法容忍挫败这一点尤其重要。

可以通过投射测验对临床表现进行分析： 这些测验目的在于研究主体的非智力构成部分。在临床心理学中，很多投射测验的研究既针对儿童，也针对成年人。

画树测验

在这项测验中，树是内在世界的投射载体。树之所以被选为人格载体，是因为它的象征价值。此外，它的外形很像人。

根据不同的因素去解释图画，可以发现主体的被动性、动力、原始冲动以及退行。

首先研究图画在纸张上的位置、树木的大小、树干、树叶、树冠和树干的比例、树木的形状、有无树根（正常的成年人通常会省略树根）、树干和树叶的比例。树木的特点也是非常重要的，树枝的均匀或不均匀会透露一些有关生命力、自信和焦虑程度等方面的信息。根据不同的因素解释图画，可以发现主体的自我形象、对自我的关注程度、被动性、动力、原始冲动和退行。

手测验

这项测验包含10幅绘有手的图画，要求主体想象每只手正在做什么。标记分为两类： 有关环境和人际关系方面，不适合或逆反回答和优质回答。根据回答的类型作出解释，这可以研究主体与他人的关系、他对待世界的态度，还有可能发现一些病态结构。这项测验的作用之一在于研究当前行为与未来行为之间的关系，并准确掌握此类风险。这根据方向与攻击的回答数量进行评估，因为，主体很有可能表现出一种宣泄式的反社会行为。

序言／朱利安丹尼尔•盖尔菲，帕特里克•阿迪

所有关于精神病学的教科书至少会留出一章来谈论人格障碍这一话题。1980年，《精神障碍诊断与统计手册（第三版）》（DSM-Ⅲ）问世。它的新颖性体现在两个方面： 一方面，系统运用诊断标准来界定精神病学的所有诊断类型；另一方面，将人格障碍与其他精神障碍区分开来。独特的多轴评估体系，随着2013年第五版的问世而消失。

然而，许多人都表示，人格障碍不同于其他类型的障碍，它并不属于心理功能障碍。

它们可能局限于一个人的认同障碍，或者由于人格特性和强度的不同，可能还涉及人际关系方面的困难，它们是痛苦的根源（对患者、对他人）。所以，照这样看来，它们应被排除在心理疾病之外。

然而，将它们划归到诊断类型之中的做法越来越备受争议，尽管与维度划分方法比，医生们（精神科医生或其他医生）更习惯于这一分类。

事实上，越来越多的人都在寻求一种系统的划分方法。2012年底，在为《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（DSM-Ⅴ）制定标准时，美国精神病学学会的成员们也（zui）终放弃了这一想法。

因此，至少在《精神障碍诊断与统计手册（第六版）》（DSM-Ⅵ）面世前，我们还会使用传统的诊断类型。

然而，在接下来的几年内，实证研究将不断发展，这将会使我们更牢固地确立在临床实践中（zui）有用的心理维度以及针对性格中那些（zui）明显特点的诊断范围。

这本书讲了以下几点： 偏执型、边缘型、反社会型人格，性别认同障碍，危险、暴力或攻击性行为，它们相对应的心理疾病，它们的法医鉴定结果以及它们对患者和社会的影响。

此外，这本书还谈到了不同人格障碍的治疗方法问题。我们知道，当前治疗工具的发展迅猛，尤其当患者存在一些与其相关的行为障碍时。

于是，很多人希望将一些新的药品用到治疗上，这些药品有可能会改变潜在的攻击性或冲动性，或是那些冲动的表现。

心理治疗领域也有了新的进展，比如，不同的技术用来改善情感的调适以及对情感反应的控制。

机构环境也成了众多人思考的目标。所有人都同意改变传统的监狱关押方式作为社会对异常人格在司法医学上的回应。尽管存在其他的替代方法，但数量并不多，而且开支很大。应该科学、可靠地确立起那些表明这些替代方法比传统惩罚方式更有优势的证据。

这就是本书给我们提供的几个思路。我们应该领会它们，深入思考，为我们社会公共健康的首要领域提出一些新的临床研究方法。

前言／罗兰•库唐索

人格障碍： 不是精神疾病，不是神经症，大多数情况下也不是大脑错乱……但不是正常人格。

起初，人格障碍的定义出现了误差。这表明，大学教学对这些人格结构并不重视。

这本书的精髓在于，为我们称为心理疾病“第三场”的日常实践提出一个可操作的角度。

为了更好地理解人格障碍，我们不仅需要更好地评估这类障碍，还应开发一些不同的、补充性的技术去治疗这类障碍。

在日常操作中，我们更习惯于分类明确的精神障碍和依托于传统精神治疗手段的普通心理结构领域。

专业人士不太好界定“第三场”——人格障碍。它不仅包括那些过渡到法医领域的异常人格，也涉及一些棘手人格，这些人格使个体在家庭、机构或企业中的人际关系变得复杂。

在这部作品中，我们依次会谈到人格障碍的临床表现、心理疾病特征、评估以及治疗。

在第1部分中，临床分析会加深传统定义： 精神变态或反社会型人格，边缘型人格或边缘状态，错乱问题，偏执型性格。

这部分还会探讨精神障碍的某一特征与人格障碍的共存性（某个精神分裂症患者身上所表现出的偏执性、错乱症或心理疾病）。

同时，恢复人格障碍在（zui）新分类（DSM-Ⅴ）中的位置。

在第2部分中，为了展现我们的思路，通过研究有用的评估主题，我们将提出有关人格障碍中心理疾病特征的几个看法，并对其采取心理疗法或教育方法。

在第3部分中，我们将会谈到对我们来说非常重要的多轴定位评估，首先是传统角度（精神上的、心理上的、心理疾病上的和测试），然后是一个以行为过渡或是问题行为为中心的犯罪心理分析。

这部分也会加入特定主题（对性行为在性学上的分析；因嫉妒、害怕失去对方而产生的夫妻暴力行为）的研究将会补充评估体系。

这一评价方法可以形象地比作一个三叉戟： 对独立于人行为之外的人格的传统临床分析；针对行为本身的犯罪心理分析；依托于一个案例接一个案例的特定主题研究，表明一系列痛苦问题的存在是产生一些行为障碍的心理根源。

此外，我们试图使重复犯罪风险理论化，从而更好地界定围绕犯罪危险性的合法性进行的讨论，这类讨论有时过于激烈。

在第四部分中，我们将谈到不同的治疗方法，强调互补（个人、团体、周围的人），同时强调重要主题的贴切性，寻找精神结构图式。

从开放的角度来说，精神动力学、行为心理以及系统方面的参照都会用到完整情感的研究上。

同时，注意教育方法与精神疗法的相互补充。

还有对成年人、青少年或儿童进行治疗的不同技巧。

第五部分涉及几个特殊问题（人格障碍和解离障碍、以丧失为背景、施虐母亲等）。

（zui）后，针对犯罪行为，有必要介入立法元素，从而确立社会心理医疗追踪框架。

在（zui）后一部分，我们会详细介绍几个机构设置（专业咨询机构、UMD、SMPR、特殊监狱机构等），以应对诱发犯罪行为的人格障碍。

在这本书中，我们向健康领域、教育科学及法律方面的所有职业人士提出一些建议，以更好地评估人格障碍，找到一种多学科相结合的治疗方法。我们本着革新和预防的目的，强调人类的完整情感。