婴儿研究和神经科学在心理治疗中的运用：拓展临床技能

在我们理解婴儿是如何发展，以及当婴儿注视母亲时他们大脑的哪些部分被激活等方面，婴儿研究和神经科学已经取得了引人瞩目的成绩。但是，这些研究扩展到了实验室之外了吗？对于一般的治疗师或助人的专业人士来说，患者就坐在他们面前向他们寻求指导，而这些研究又意味着什么？在《婴儿研究和神经科学在心理治疗中的运用：拓展临床技能》里，经验丰富的心理治疗师和精神分析师拉斯廷对这些研究加以拆解，揭示了它们在治疗室中的应用以及它们的含义。正如我们已然了解的，在照看者和婴儿之间，指导着他们相互调节的大脑过程——以及伴随的安全和自我发现的感受——也同样地发生在临床工作者和来访者之间。正如拉斯廷演示的，这些大脑过程教给我们很多关于治疗关系的新知识，并为有效沟通和干预开辟了很多条新的富有创造力的途径。

在我们理解婴儿是如何发展，以及当婴儿注视母亲时他们大脑的哪些部分被激活等方面，婴儿研究和神经科学已经取得了引人瞩目的成绩。但是，这些研究扩展到了实验室之外了吗？对于一般的治疗师或助人的专业人士来说，患者就坐在他们面前向他们寻求指导，而这些研究又意味着什么？
在这本书里，经验丰富的心理治疗师和精神分析师JudithRustin对这些研究加以拆解，揭示了它们在治疗室中的应用以及它们的含义。
正如我们已然了解的，在照看者和婴儿之间，指导着他们相互调节的大脑过程—以及伴随的安全和自我发现的感受—也同样地发生在临床工作者和来访者之间。正如Rustin演示的，这些大脑过程教给我们很多关于治疗关系的新知识，并为有效沟通和干预开辟了很多条新的富有创造力的途径。

拉斯廷，Judith Rustin是一位持照的临床社会工作者（LCSW），同时在纽约主体间性精神分析研究所（the Institute for the Psychoanalytic Study of Sub-jectivity）和精神分析心理治疗研究中心（Psychoanalytic Psychotherapy Study Center）担任教职。Rustin以她超过30年的临床经验，就婴儿研究与互为主体间性系统理论二者的结合领域，以及它们在治疗关系和临床过程中的运用方面，进行写作和教学。她在纽约市私人执业。

《婴儿研究和神经科学在心理治疗中的运用：拓展临床技能》：
第一章 来自婴儿研究的贡献：
自我－并相互调节
大多数心理动力临床理论（即便不是全部）都把婴儿与母亲之间的早年关系视为最独有的经验。它塑造了发展的各个维度（生理的、情绪的和心理的），并且预示了个体未来关系的性质和质量。在患者－治疗师二人组中，这个早年关系的模板会以某种形式出现，而且被认为是转化和改变的主要基点之一。婴儿和母亲关系的研究数据以及相关的社会现象显示了关系互动的性质和过程。这与治疗二人组的互动尤其相关。根据Daniel Stern（1977，1985）的观点，是“被观察到的”婴儿（对婴儿和母亲的实际观察所界定的），而非“临床的”婴儿（成人治疗师使用心理学理论所界定的），让人们的注意力转移到婴儿和母亲这个单元以及他们之间的互动上。两个独立的主体之间相互协调、感染、影响，并且使用语言之外的沟通模式进行互动，这种互动过程现在已经被接受，成为当代二人心理学的治疗领域中描述患者－治疗师二人组的一个模板。而且，我们在母婴互动过程中识别出来的非言语的沟通模式—那些围绕着时间、空间、情感以及唤起（下文将加以讨论）而组织起来的沟通模式—也可以被治疗师拿来使用，成为治疗患者的工具或技术。
Jack，一个39岁的教授，经常在咨询室里像石头一般无语地坐着，把脸转开不面向我，眼睛低垂着，头缩在脖子和肩膀里。Jack是沉默寡言、恐惧并躲藏起来的。我看到并感受到了他的害怕，所以我用一种异乎寻常温柔和轻微的声音问他问题。我几乎得不到他的任何语言回应，即使是一些谨小慎微的问题。相反，当我问问题的时候，Jack甚至把下巴埋得更深，像是缩进壳里一样。显然，语言上的探索既无用也无效。如果非说有什么不同，我的问题好像反而让Jack恐惧。尽管如此，Jack还是断断续续地分享了他的历史，因此我很快明白了他早年持续性的关系创伤的性质和强度。像引言中提到的George一样，Jack也在跟我沟通他的恐惧。与George不一样的是，Jack的恐惧是通过他头部和目光的回避、他惯常的身体姿态、他零零星星的述说以及经常性的像石头般的沉默来沟通的。对于跟我共处一室，他的回避和恐惧是显而易见的。对George，我能够使用语言作为一种途径让他参与到治疗过程中，促进对他的恐惧进行探索，但是对Jack，任何语言交流的尝试都好像更加把他推回到他的壳里。我很快就放弃了任何发起语言对话和述说的尝试，相反，我降低自己的唤起水平，以尝试减少自己在他面前时的毒害性和侵入性，并且跟他去“匹配”和“镜映”。我和他一起呼吸，找出办法镜映他的身体姿态、手势，等等。总之，跟他在一起，我试着缩小我个人在这个房间的存在感，试着加入到他的存在感中。与Jack一起工作了几个月，我开始探究和领会到从婴儿研究成果而来的相关性，我越来越相信这些非言语的、进行匹配的技术是跟Jack建立联接的最好方式。
……

引言
1971年，当我还是一个心理治疗训练项目中受训的新学员时，我和一个20多岁抑郁的年轻男性George一起挣扎着 。George的治疗师是一位资深的督导，这位治疗师离开了这家诊所后，George被转介给了我。那时他已经做了3年的治疗，每周两次。我跟George的会谈遵循同一个模式：他进来，坐下，然后讲述他和妻子最近的争吵和不快。没过几分钟，他就开始心烦意乱，眼睛被泪水充满。很快，他就泪流满面了。我看到并且听到他的难过，我从言语上谈到他的难过，但是我却什么都感受不到。我是个相对年轻的临床工作者，刚从研究生院毕业6年，以往的阅历也只是两份在教学医院里受训的工作。但是，这种对患者的痛苦没有丝毫同情或者共情的感觉，对我而言是从未有过的。我感觉我自己出了什么问题。我是个相对的新手，从一位资深督导级的治疗师那里接手，我一定是做错了什么。我试着与George探讨不同的可能途径，以解释他的痛苦，并激发我对他的自然的共情。在这个议题上经过3个月徒劳无功的努力后，我胆战心惊地把我的困难告诉了我的督导。幸运的是，我的这位督导既富同情心又善解人意。他告诉我，虽然他认识我的时间不长，但是我这种缺乏真正共情反应的状况极不寻常。他建议我跟George分享我的这种反应，然后看看会发生什么。
在下一次会谈的时候，我焦虑地告诉George，我对他有一种不同寻常的反应，我能够从他的眼泪看到并从他的讲述中听到他非常痛苦，但是我发现自己对他没有自然涌现的同情的反应，而这种不寻常的反应缺失让我很困扰。我继续说道：“你能帮帮我吗？我希望感觉到能跟你的痛苦更加‘同步’。”他会意地一笑，说道：“我走进这个房间，强迫自己用我的眼睛盯着你的眼睛，我开始说话，然后我就飘离这个房间！”我惊呆了，既因为他做出反应的特点，也因为他似乎知道我在说什么这件事本身。我问他飘离这个房间后他去了哪里。他回答说：“我不太确定，去了各种不同的地方吧；大多是我童年的往事。”凭着我当时的感觉，我建议George我们两个人达成一个协议，我让他从现在开始，当他想要飘离这个房间的时候，给我一个信号。他同意了。从那时起，我们两人共同开始了一段成功且受益匪浅的长程心理治疗历程。
按照我们的协议，George要飘离房间时就给我一个信号。最开始，他在示意我要飘离之前，只能跟我在房间里呆上5分钟，但是现在，当他飘离房间时，我会陪着他一起同往。起初，要告诉我去往哪里，他有极大的困难。但是在我的耐心和一些探索性的帮助之下，最终他能够清楚地表述出来他的心灵去了哪里。他总是去到对母亲的记忆中，并且重复着与她在一起的体验。在那些体验里，他母亲不可预测地在语言、心理或者身体上虐待他。现在，我感到能很容易跟George在一起了，而且能共情性地谈及那个被不稳定的、反复无常的母亲所虐待的小男孩的痛苦和恐惧。George与我一起呆在房间里的时间从5分钟延长到10分钟，然后是15分钟。3年来，每当他“飘离这个房间”时，我会再次拜访他早年被言语和躯体虐待的记忆，3年之后，在会谈时间里，他终于能够跟我一起在这个房间里呆上整个的45分钟。
我们一起经历的这个历程，解决了移情的恐惧—那就是：在一个小房间里跟一个女人在一起。这个历程也有助他驾驭与妻子的关系，使得妻子的抱怨和被倾听的需要对他来说不再具有那么大的破坏性。George现在也能跟她一起呆在房间里了。通过与George这一段极富意义的体验，我学到了关注和信任两个人的互动和互相影响有多重要，也就是在咨询室中的两个人，治疗师和患者之间是如何互动并相互影响的。同时我也理解了，在我知道用什么名词、概念、理论或者数据进行描述之前，那些治疗关系中的非意识（nonconscious）、非言语（nonverbal）部分的力量所在。
我最初是在1960到1980年之间接受自我心理学（ego psychology）的传统训练，这种传统更关注个体的经验。在80年代，我接触到Heinz Kohut以及自体心理学（self psychology），在80年代后期，又接触到由Robert Stolorow及其同仁们（Atwood，Brandchaft和Orange）构想的互为主体性系统理论（intersubjectivity systems theory）。Kohut和Stolorow两人都专注于个体在与他人关系中的体验。Kohut避开了驱力理论（drive theory）以及心理结构模型（the structure model of the mind），把他的理论重点转移到早期儿童—照看者关系中缺乏镜映（mirroring）和调谐（attunement）如何影响自体体验。Kohut（1971）把治疗性疗愈主要定位在治疗师和患者的互动中。在这个新的关系里，患者发展中曾经受阻的方面能够被重新激活，可以建立新的心理结构，并巩固自体的感觉，这包括提升的一致感、正向的自尊、以及增强的活力（Leseem，2005）。为了创造一个促进这种关系的环境，Kohut提出了一种共情性浸入（empathic immersion）的倾听姿态。这个倾听姿态最早在他1959年的开创性文章《内省、共情与精神分析：检视观察模式与理论的关系》（IntrospectionEmpathy and Psychoanalysis: An Examination of the Relationship Between Mode of Observation and Theory）中被定义。在他去世之前不久，他重写这篇文章，在他去世后以《内省、共情与心理健康的半圆》（IntrospectionEmpathy and the Semi-Circle of Mental Health，Kohut，1982）为题出版。Kohut将共情性浸入的倾听姿态定义为：治疗师通过了解患者情绪生活的内在心理逻辑而进入患者的内在世界。对我来说，这种从自我心理学中的外部观察者的立场，重新定位到患者内在世界的参与体验者的立场，在我的临床实践中是价值无量的范式转移。它彻底转变了我对于临床实践的思考方法以及我与患者已有的—并且仍在持续的—工作方式。
多年来Stolorow和他的同仁们已经拓展和优化了这个模型。互为主体性系统理论的核心，是对于患者—治疗师二人组（dyad）的描述，这最早出现于《主体性的结构》（Structures of Subjectivity）（Atwood & Stolorow，1984）一文：“临床现象……在互为主体的情境中形成，离开这个情境就无法被理解。患者和分析师一起形成了一个不能分解的心理系统，而正是这个系统构成了精神分析探索的一个实证领域”（64页）。
对我而言，两个单独的主体之间互动，并在他们之间创造出一些新的和独特的东西，这样的描述对我的临床思考和实践也产生了巨大的影响。每一对治疗二人组都是由两个拥有独立主体性的个体构成一个独特的单元，它们彼此相互影响，同时又创造出一些新的东西，这个观点对我来说从直觉上就很合理。正像我前面提到的一样，这些概念是我治疗工作中继续保持的核心指导原则。尽管这本书要解释婴儿研究与神经科学在临床实践中的角色，但我仍然是在更大一些的治疗关系—二人组—的框架中来解释的，目的在于展示如何把当代新兴学科用在我们实践的方法中。共情性浸入的姿态的概念，以及两个拥有独立但互动的主体性的个体的概念，依然是我临床工作和写作的核心。婴儿研究和神经科学扩展、提升、深化了共情性浸入和互为主体性的概念，并增添了其中的细微差别。科学提供了新的语言和方式，用来理解我们自己，与患者沟通，并加深了我们对于共同创造的这个单元（治疗师和患者）的理解。
20世纪80年代初到90年代末，源自婴儿研究和神经科学的概念慢慢开始出现。我发现其中的部分概念尤其为临床互动中的非意识方面赋予了形状、形式和语言：那些没有通过语言交流的、没有那么容易被看见的患者内心和我自己内心正在发生的事情。我如何才能够分辨我和患者之间“表面之下”正在发生什么，好让我在临床实践中可以触及、理解并使用它们？正如两种精神分析理论在前面描述的（Kohut的自体心理学理论和Stolorow的互为主体性系统理论），我直觉地感到，先是源于婴儿研究和后来源于神经科学领域的知识中，有些东西对于我追求成为一名更为有效的临床工作者很有用（Rustin，2009）。
我先是沉浸在婴儿研究中，后来又扎进快速发展的神经科学领域，未经培训的我尽可能快地吸收这些知识，并慢慢试验，有意识地将这些知识运用于临床实践。这本书出自我20年来将婴儿研究和神经科学整合进主流心理动力学临床实践的旅程。
20世纪70年代后期，婴儿研究者们通过逐帧逐帧地分屏，分析婴儿与母亲的互动录像，才开始能够描述这些互动的实质。这些酝酿出新理论的数据是来自对婴儿和母亲之间发生了什么的实证/观察的角度，而非基于心理学理论的某个观点。当基于婴儿－母亲二人组实证观察的知识导致部分心理学理论落伍的时候，这些新知识终于被应用到理解患者－治疗师二人组的关系中，成为理解早期的互动模式的一种途径。我自己对于整合婴儿研究与临床实践的兴趣既有个人因素也有其偶然性。
Daniel Stern（1985）的《婴儿的人际关系世界》（The Interper-sonal World of the Infant）出版时，我女儿刚出生3个月。当时，流行的元心理学理论根据心理结构（本我、自我、超我）来组织婴儿的发展，而婴儿如何经历这几个预设的时期（口欲、肛欲、性蕾）则塑造了心理结构。在这个理论体系下，照看者为婴儿度过这几个预设的阶段提供一些环境因素，但相对于驱力和心理结构的力量仍然是次要的。与之相反，Stern根据婴儿对自我的感觉（senses of the self）来组织婴儿的心理发展，当母婴二人组的每一方都与另一方建立关系时，婴儿对自我的感觉就在与母亲的互动中明晰起来。在这个构想里，婴儿不再仅仅是张白纸（tabula rasa），被驱力的出现和心理结构的发展所塑形。相反地，婴儿具备很多天生的能力参与到与照看者的关系中，这种参与帮助她调节自己并塑造互动的本质。Stern的构想与我和小女儿互动的经验产生了共鸣。而且，这些理念与Kohut的自体发展的概念以及互为主体间性理论的概念都产生了共鸣，在互为主体性理论中，患者－治疗师二人组中的两个人拥有单独的而又相互作用的主体性。
我被这些革命性的理念迷住了，继续在新兴的婴儿研究领域更进一步地学习。当我的女儿开始上小学时，我也重返校园，在纽约主体性精神分析研究所寻求精神分析培训。这家研究所在婴儿研究和主流精神分析/临床实践的整合上有其优势。我整合婴儿研究和临床工作的努力在这里受到了欢迎、培育和鼓励。Beatrice Beebe是研究所的一位知名的婴儿研究者，她成为我博学多识的指导者、老师，并最终成为我的导师，引领我前行。
实际上，我在把婴儿研究整合进临床实践的过程中，逐渐对神经科学产生了特殊兴趣。尽管患者不是婴儿，治疗师也不是母亲，但婴儿与母亲的互动过程和患者与治疗师之间的互动相互平行和共鸣（Beebe，Knoblauch，Rustin，& Sorter，2005；Beebe and Lachmann，2002）。很多的婴儿研究者们—Beatrice Beebe、Daniel Stern、Allan Schore、Alan Fogel、Joseph Lichtenberg、Colwyn Trevarthan、Edward Tronick和 Louis Sander—都将婴儿研究的概念应用于他们的工作中。婴儿与主要照看者的体验早在意识和外显记忆发展之前就发生了。但是，这些早期体验对自我和未来人际关系（与他人在一起的自我）的发展有着极其深远的影响。记忆，特别是内隐记忆，正如神经科学家们所定义的，给了我在临床建构中所需的脚手架，去解释和“使用”婴儿的早期体验。早期的记忆被编码在大脑的皮层下部位，该部位在出生时就已经存在了。用神经科学家们的话来说，早期体验通过内隐的程序性和情绪性记忆被非言语地编码在大脑中。因此，对这些体验的记忆以不需要语言的方式出现（我会在第二章详细讨论记忆的神经科学）。理解一点关于早期记忆的神经科学给我提供了临床工具，开启了更深更完整理解患者体验的途径。
从简单试着认识关于早期被编码的内隐的程序性记忆开始，我决定深入探究神经科学领域，以及人类体验和互动中的非言语、非意识部分。从前，不同流派的心理学理论对体验中非言语和非意识的部分进行了解释，例如弗洛伊德流派、克莱因流派和荣格流派。所有的治疗师都使用理论作为基础框架来指导他们的工作。理论在临床工作中仍然至关重要。我使用上述提及的理论作为工作的基础。对我来说，来自婴儿研究和神经科学的发现提供了新的、额外的观点，特别是对临床互动中非言语和非意识的过程。这些较新的观点为共情性浸入、互动、临床理解和干预开创了有趣的、创新的道路。
20世纪90年代，高科技脑成像技术的出现—例如，正电子发射计算机断层（PET）扫描、磁共振成像（MRIs）以及功能磁共振成像（fMRIs）—使得神经科学家可以更为准确地观察、描述和记录哺乳动物（包括人类）对各种情况的反应。随着这些发展，神经科学的研究发现（最初伴随着来自精神分析群体的很多阻力）开始渗透在一些精神分析理论的文章中，对临床实践有所启示。