新编妇产科住院医师问答

妇产科学是临床医学的重要组成部分，是一门实践性很强的学科，《新编妇产科住院医师问答》在总结临床工作经验的基础上，紧扣基本理论、基本知识、基本技能，将妇产科住院医师在平时临床工作中遇到的常见问题进行了归纳和总结，以问题的形式将每种疾病必须掌握的知识点、要点、关键点、考点及容易混淆的概念等一一列出，便于读者快速查阅疑问之处，快速了解相关疾病的情况。
为了提高《新编妇产科住院医师问答》的实用性，还创新地增加了“新生儿常见疾病”、“妇产科常用特殊检查及常用药物”及“妇产科护理”、“血栓性疾病”、“原发性腹膜癌”等内容，对于开阔临床视野、扩展临床思维大有裨益。

《新编妇产科住院医师问答》共22章，内容按照妇产科亚学科的分类即妇产科基础(女性解剖及生理)、产科(生理产科及病理产科)、妇科(普通妇科、生殖内分泌及妇科肿瘤)、计划生育等顺序排列，以问题的形式将将妇产科住院医师必须掌握的知识点、要点、关键点、考点及容易混淆的概念等一一列出，便于读者快速查阅疑问之处，快速了解相关疾病的情况。

吴素慧，女，博士，主任医师，教授，山西医科大学第一医院妇产科主任，中华医学会妇产科学分会委员，中国老年学学会骨质疏松委员会委员具有丰富的临床经验和扎实的科研基础。

第一章妇产科概述(1)
第一节女性生殖系统解剖(1)
第二节女性生殖系统生理(6)
第二章产科生理(12)
第一节妊娠生理(12)
第二节妊娠诊断(20)
第三节孕期监护与孕期保健(22)
第四节遗传咨询、产前筛查与产前诊断(27)
第五节正常分娩(30)
第六节正常产褥(34)
第三章异常妊娠(39)
第一节流产(39)
第二节早产(41)
第三节过期妊娠(43)
第四节异位妊娠(44)
第四章异常分娩(53)
第一节产力异常(53)
第二节产道异常(55)
第三节胎位异常(57)
第五章妊娠特有疾病(61)
第一节妊娠期高血压疾病(61)
第二节妊娠期糖尿病(66)
第三节妊娠期肝内胆汁淤积症(68)
第四节妊娠剧吐(70)
第五节妊娠期急性脂肪肝(71)
第六章胎儿异常及多胎妊娠(74)
第一节巨大胎儿(74)
第二节多胎妊娠(75)
第三节死胎(77)
第四节胎儿窘迫(78)
第五节胎儿生长受限(79)
第六节胎儿先天畸形(81)
第七章胎儿附属物异常(83)
第一节前置胎盘(83)
第二节胎盘早剥(86)
第三节胎膜早破(90)
第四节脐带异常(91)
第五节羊水异常(92)
第八章分娩期并发症(95)
第一节产后出血(95)
第二节羊水栓塞(99)
第三节子宫破裂(101)
第九章异常产褥(104)
第一节产褥感染(104)
第二节晚期产后出血(107)
第三节产褥期抑郁症(108)
第四节产褥中暑(109)
第十章妊娠合并症(111)
第一节心脏病(111)
第二节病毒性肝炎(113)
第三节贫血(115)
第四节肺结核(117)
第五节急性肾盂肾炎与慢性肾炎(118)
第六节甲状腺功能异常(119)
第七节急性阑尾炎(121)
第八节急性胆囊炎和胆石症(122)
第九节TORCH综合征(123)
第十节妊娠期血栓栓塞性疾病(124)
第十一章新生儿常见疾病(126)
第一节新生儿窒息与复苏(126)
第二节新生儿产伤(127)
第三节母儿血型不合溶血病(129)
第十二章产科手术(132)
第一节剖宫产术(132)
第二节助产技术(133)
第十三章外阴上皮非瘤样病变(136)
第一节外阴硬化性苔藓(136)
第二节外阴鳞状上皮细胞增生(137)
第三节其他外阴色素减退疾病(138)
第十四章女性生殖系统炎症(140)
第一节外阴炎症(140)
第二节阴道炎症(142)
第三节宫颈炎(146)
第四节盆腔炎性疾病(148)
第五节生殖器结核(154)
第六节性传播疾病(156)
第十五章子宫内膜异位症及子宫腺肌病(164)
第一节子宫内膜异位症(164)
第二节子宫腺肌病(171)
第十六章盆底功能障碍性疾病及生殖器官发育异常、损伤性疾病(173)
第一节盆底功能障碍性疾病概述及子宫脱垂(173)
第二节压力性尿失禁(178)
第三节生殖器官发育异常(180)
第四节生殖器官损伤性疾病(185)
第十七章妇科内分泌疾病(188)
第一节功能失调性子宫出血(188)
第二节闭经(193)
第三节多囊卵巢综合征(197)
第四节痛经及经前期综合征(201)
第五节绝经综合征(202)
第六节卵巢早衰与性早熟(206)
第七节不孕症与辅助生殖技术(207)
第十八章妇科肿瘤(216)
第一节外阴肿瘤(216)
第二节阴道肿瘤(220)
第三节宫颈肿瘤(223)
第四节子宫肿瘤(230)
第五节卵巢肿瘤(237)
第六节输卵管肿瘤及原发性腹膜癌(248)
第七节妊娠滋养细胞肿瘤(249)
第十九章计划生育(257)
第一节工具避孕(257)
第二节药物避孕(260)
第三节其他避孕方法(262)
第四节输卵管绝育术(263)
第五节人工终止妊娠术(264)
第六节计划生育措施的选择(266)
第二十章妇科手术及放化疗(267)
第一节妇科手术(267)
第二节宫腔镜检查(272)
第三节腹腔镜(274)
第四节放疗与化疗(276)
第二十一章妇产科常用特殊检查及常用药物(279)
第一节细胞学检查及HPV检测(279)
第二节女性内分泌激素测定(285)
第三节诊断性刮宫(288)
第四节诊断性宫颈锥切术(289)
第五节输卵管通液术(289)
第六节阴道后穹隆穿刺术(290)
第七节超声检查(292)
第八节CT及MRI检查(305)
第九节阴道镜检查(305)
第十节妇产科常用特殊药物(306)
第二十二章妇产科护理(312)
第一节妇产科优质护理及围手术期护理(312)
第二节产程监护与导乐分娩(318)
第三节正常新生儿、高危儿护理(321)
第四节智护教育及疫苗接种(323)
第五节妇产科常用护理技术(332)
参考文献(338)

孕期监护与孕期保健
1.何谓围生期？国际上对围生期的规定有几种？分别是什么？我国采用哪一种？
围生期(perinatal period)是指产前、产时、产后的一段时期。这段时期孕产妇要经历妊娠、分娩、产褥期3个阶段，胎儿要经历受精、细胞分裂、繁殖、发育，从不成熟到成熟和出生后开始独立生活的复杂变化。
国际上对围生期的规定有4种：①围生期Ⅰ：从妊娠满28周（胎儿体重达到或超过1000 g或身长达到或超过35 cm）至产后1周；②围生期Ⅱ：从妊娠满20周(胎儿体达到或超过500 g或身长达到或超过25 cm)至产后4周；③围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后4周；④围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后1周。我国现阶段围产期采用围生期Ⅰ。
2.首次产前检查应注意哪些问题？
（1）首先确定孕周，推算预产期(expected date of confinement，EDC)。若孕妇记不清末次月经或月经不规律可根据早孕反应时间、胎动出现时间、B超检查结果推算预产期。实际分娩时间与推算的预产期有可能相差1～2周。
（2）询问年龄、职业、本次妊娠经过、既往史、手术史、月经史、婚育史、家族史评估高危因素。
（3）测量血压、体重、身高、胎心率。计算体质指数（BMI）。BMI=体重（kg）/[身高（m）]2。2001年陈春明等人提出了中国成人体质指数分类的推荐意见：体质指数＜18.5为体重过低、18.5～23.9为体重正常、24～27.9为超重、＞28为肥胖。分别于孕期可以增重：13～15 kg、11.5～12.5 kg、10～12 kg、8～11 kg。
（4)实验室检查除血细胞分析、尿液分析、血型（ABO和Rh）、空腹血糖、肝肾功能、乙型肝炎病毒、梅毒螺旋体和HIV、心电图这些必查项目外，有条件的医院还应行宫颈细胞学筛查、地中海贫血和甲状腺功能筛查（FT4、TSH、TPOAb）、甲型肝炎病毒抗体、丙型肝炎病毒抗体检查。妊娠早期B超检查确定是否宫内妊娠、孕周、胎儿数目、胎儿是否存活或双胎，子宫附件等。妊娠11～13+6周超声测量胎儿NT值。
（5）营养和生活方式指导，避免接触有毒有害（放射线、高温、铅、汞、苯砷、农药）物质和宠物。慎用药物和疫苗。改变不良生活方式，如吸毒、吸烟、酗酒。避免高强度工作、高噪音环境和家庭暴力。
（6）继续补充叶酸（0.4～0.8 mg/d）至3个月，有条件者可继续服用经循证医学验证的含叶酸的复合维生素。对分娩过神经管畸形的孕妇，则需每日补充叶酸4 mg。补充维生素和微量元素应适量，补充过多也易导致胎儿畸形，尤其在妊娠前12周。如孕妇大量服用维生素C可以导致流产；大量服用维生素A可以导致骨骼畸形、泌尿生殖系统缺损及硬腭裂；大量服用维生素E可以导致大脑发育异常；过量维生素D可以导致胎儿大动脉及牙齿发育不正常等。
（7）建立孕期保健手册。
3．骨盆入口平面应测量哪些径线？应注意哪些问题？
骨盆入口平面应测量髂棘间径(interspinal diameter，IS)、髂嵴间径(intercristal diameter，IC)、骶耻外径(external conjugate，EC)、对角径(diagonal conjugate，DC)。
髂棘间径是测量两侧髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26 cm。
髂嵴间径是测量两侧髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28 cm。
骶耻外径是测量耻骨联合上缘中点至第5腰椎棘突下的距离，正常值为18～20 cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝(Michaelis rhomboid)的上角。此径线是骨盆外测量中最重要的径线，它可以间接推测骨盆入口前后径长度。
对角径为骶岬上缘中点至耻骨联合下缘的距离，检查方法为：检查者将一手示指、中指放入阴道，中指尖触及骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，用另一手示指标记该接触点，抽出阴道内的手指，测量中指尖至此接触点的长度即为对角径。正常值为12.5～13 cm，该值减去1.5～2 cm为骨盆入口前后径长度，又称为真结合径(true conjugate)，正常值为11 cm。测量时中指尖触不到骶岬上缘表示对角径值＞12.5 cm。
骨盆入口平面狭窄，产妇可表现为临产后胎头仍未入盆，呈尖腹或悬垂腹、跨耻征阳性。此时，要注意与骨盆倾斜度异常鉴别。可嘱产妇双腿屈曲半卧位，再次查跨耻征，如转为阴性，则为骨盆倾斜度异常，而不是头盆不称。
4.中骨盆平面应测量哪些径线?应注意什么？
中骨盆平面应测量坐骨棘间径(biischial diameter)和坐骨切迹(incisura ischiadica)宽度。
坐骨棘间径检查时一手示指、中指放入阴道内，触及两侧坐骨棘，估计其间的距离或用中骨盆测量器测量，所得数值较准确。正常值为10 cm。
坐骨切迹(incisura ischiadica)宽度即骶棘韧带宽度，代表中骨盆后矢状径。检查方法为：将阴道内的示指置于韧带上移动，平均值为3横指（5.5～6 cm）。
中骨盆平面狭窄与出口平面狭窄往往同时存在。因此，通过测定坐骨结节间径、后失状径、耻骨弓角度、坐骨棘内突程度及坐骨切迹宽度，间接判断中骨盆狭窄程度。如果坐骨结节间径＜8 cm，坐骨结节间径与出口后失状径＜15 cm，耻骨弓角度＜90°，坐骨切记宽度＜2横指时，为中骨盆平面和出口平面狭窄，属漏斗型骨盆。
5.骨盆出口平面应测量哪些径线？有什么意义？
骨盆出口平面的大小以坐骨结节间径(intertuberal diameter，IT)或称出口横径(transverse outlet，TO)、出口后矢状径(posterior sagittal diameter of outlet)、耻骨弓角度(angle of pubic arch)来衡量。其中以前二者在临床上意义更大。
坐骨结节间径检查时嘱孕妇行仰卧位，两腿向腹侧弯曲，双手抱双膝。测骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5～9.5 cm。也可用检查者的拳头测量，能容纳成人横置一拳即属正常。此径线为骨盆出口横径长度。
出口后矢状径为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查者的右手示指伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，将尺放于坐骨结节径线上。再将汤姆斯骨盆出口测量器一端放于坐骨结节间径中点，另一端放于骶骨尖端处，即可测得出口后矢状径值，正常值为8～9 cm。
耻骨弓角度检查时两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨联合下缘 ，两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间角度，即为耻骨弓角度，此角度反映骨盆出口横径的宽度，正常值为90°，小于80°为异常。
如坐骨结节间径＜8 cm，耻骨弓角度呈锐角，出口平面可利用的面积减少，此时应测量出口后矢状径。如后矢状径有足够的长度，即后失状径值与坐骨结节间径值之和＞15 cm时,可以补偿坐骨结节间径的不足，胎儿仍有可能娩出。如两值之和＜15 cm时表明骨盆出口狭窄。如坐骨结节间径≤6 cm，即使后失状径再大也无法补偿。
6.高危儿包括哪些？
高危儿包括：①孕龄＜37周或≥42周；②出生体重＜2500 g；③巨大儿（≥4000 g）；④出生后1 min Apgar评分≤4分；⑤产时感染；⑥高危产妇的新生儿；⑦手术产儿；⑧新生儿的兄姐在新生儿期死亡者；⑨双胎或多胎儿。
7.如何计数胎动？
计数方法可于早、中、晚各计数1 h胎动次数，3 h的胎动次数相加乘以4即为12 h的胎动次数。妊娠近足月时，2 h胎动≥6次为正常，＜6次提示胎儿缺氧。或者胎动减少50%者提示胎儿缺氧。胎儿胎动过频往往是胎动消失的前驱表现。胎动消失后，胎心在24 h内也会消失，应予以重视以免延误抢救时机。
8.如何评价胎心率基线？
胎心率（FHR）基线是指在无胎动、无宫缩影响时，10 min以上的胎心率平均值。在任何一个10 min内，必须存在至少2 min的可辨认基线段（并非连续）。可从每分钟心搏次数及胎心率变异两方面对胎心率基线加以评价。正常FHR为110～160 bpm；FHR＞160 bpm历时10 min,为心动过速(tachycardia)；FHR＜110 bpm 历时10 min为心动过缓(bradycardia)。胎心率如在110～120 bpm，缺乏变异和加速应怀疑胎儿窘迫。胎心率基线变异是指胎心率在振幅和频率上的不规则波动。这种波动由FHR曲线的波峰至波谷的测定来表示。分为变异消失（absent FHR variability）:振幅不可测量；轻度变异（minimal FHR variability）：振幅≤5bpm；中度变异（morderate FHR variability）：振幅6～25 bpm；显著变异（marked FHR variability）：振幅＞25 bpm。轻度变异反应胎儿中枢神经系统活动下降，见于胎儿睡眠或用镇静药，如果持续变异降低，外部刺激无改善，且伴有FHR其他指标异常时，则要考虑为胎儿酸中毒的信号。
……

对住院医师进行规范化培训是毕业后医学教育的重要内容，也是从医者工作能力提高的关键。国家颁发了《临床住院医师规范化培训试行办法》后，我国住院医师培训工作逐步走上正轨。培养住院医师是医学事业和医疗单位保证医疗行为质量的首要战略性任务。为了更好地适应我国医学教育改革制度、培养高素质的临床住院医学工作者和满足广大基层临床医师的需求，特编写了此书。
本书主要适用于住院医师、进修医师、主治医师和各级广大的妇产科临床医师，其主要内容包括疾病的概述、临床特征性症状及体征、辅助检查、治疗措施、健康指导和预防措施，在编写过程中加入了最新诊治指南及疾病治疗进展，将医学理论与临床实际工作相结合，做到了编排合理、内容精选、涵盖面广、适于临床应用。
妇产科学是临床医学的重要组成部分，是一门实践性很强的学科，必须经过扎实的基础理论学习和专业的临床技能培训，而基础理论和基础知识是临床实践的基石，所以本书在总结临床工作经验的基础上，紧扣基本理论、基本知识、基本技能，将妇产科住院医师在平时临床工作中遇到的常见问题进行了归纳和总结，以问题的形式将每种疾病必须掌握的知识点、要点、关键点、考点及容易混淆的概念等一一列出，便于读者快速查阅疑问之处，瞬间了解相关疾病的情况。
本书共22章，内容按照妇产科亚学科的分类即妇产科基础(女性解剖及生理)、产科(生理产科及病理产科)、妇科(普通妇科、生殖内分泌及妇科肿瘤)、计划生育等顺序排列。为了提高本书的实用性，还创新地增加了“新生儿常见疾病”、“妇产科常用特殊检查及常用药物”及“妇产科护理”等内容。另外，还增加了妇产科临床工作中常遇到的教科书不常提及的以及一些临床不常见的疾病，如“血栓性疾病”、“原发性腹膜癌”等，对于开阔临床视野、扩展临床思维大有裨益。
本书在编写过程中得到了各位参编专家、领导的大力配合，非常感谢他们在百忙之中支持并配合本书的编写，同时也非常感谢华中科技大学出版社的大力支持。希望本书能更好地服务于临床住院医师，也可为其他临床医师提供必要的临床参考。
本书编写过程中，限于知识和专业背景局限，在内容及编排上难免存在错漏和不妥之处，恳请广大读者及同行不吝批评指正，以便使本书可以不断完善，真正服务于临床一线工作者。
编者